Клиническая картина отравлений кислотами и щелочами

В медицинское практике отравление кислотами и щелочами называется отравление веществами прижигающего действия. Этот вид отравлений встречается наиболее часто в бытовых условиях. Около 70% среди отравлений встречается при использовании уксусной и щавелевой кислоты, 7% — неорганические кислоты, 15% — щелочи и 8% — окислители. Летальность среди отравлений прижигающими ядами составляет до 9%.

Отравление кислотами

Кислоты широко применяются в текстильной и кожевенной промышленности, при производстве красителей, химических реактивов, гербицидов и еще многого другого. Путь поступления кислот чаще всего пероральный (через рот), но может проникать и через кожу, дыхательные пути. Токсичность зависит от концентрации кислоты, которая оказывает растворяющее действие на липоиды. Это позволяет легко проникать через клеточную мембрану и оказывать токсическое действие на организм. К основным симптомам отравления кислотой относят:

• Ожоги, что проявляется болью во рту, глотке и пищеводе. Болевые ощущения усиливаются при рвоте, глотании.
• Рвота может быть результатом раздражения блуждающего нерва. В момент рвоты наблюдается задержка дыхания и последующий глубокий вдох, что приводит к аспирации в дыхательные пути рвотных масс.
• Дисфагия, развивающаяся из-за отека пищевода.
• Жажда.
• Сопутствующее алкогольное опьянение может снижать боль
• При глубоком повреждении желудка и кишечника развивается реактивный перитонит, парез кишечника.
• Кровотечение – появляется рвота кофейной гущей и с прожилками крови, черный стул.
• В трети случаев развивается ожоговый шок – проявляется психомоторным возбуждением, сменяющимся нарушением сознания, падением артериального давления, тахикардией, снижением выделения мочи, одышкой, цианозом.
• При осмотре больного наблюдается ожог и струпья около ротовой полости. При различных кислотах цвет струпьев может отличаться – серная кислота дает черный цвет, соляная – желтовато-зеленый, уксусная – серый, азотная – серо-желтый.

Особенности отравлений щелочами

Наиболее часто встречаются отравления щелочами при применении нашатырного спирта и каустической соды. Эти средства используются в медицинской практике, различных отраслях промышленности, в быту.

Отравляющее вещество через рот попадает в организм. При авариях на производстве возможно ингаляционное поражение. В прошлом веке около половины больных погибали при отравлении щелочью, у других развивались стриктуры пищевода. Каустическая сода сейчас редко используется в быту, нашатырным спиртом можно отравиться в тех случаях, когда ее используют с целью отрезвления.

Токсическое действие щелочи отличается от кислот. Щелочи растворяют белок клеточной мембраны, размягчают ткани и яд легко проникает в глубокие слои органов. Отравление щелочами приводит к поражению пищевода в большей мере, чем желудка из-за нейтрализующего действия желудочного сока.

К клиническим проявлениям отравления щелочами относят:

• Ожог – является ведущим симптомом отравления.
• Боль во рту, пищеводе, усиливающаяся при глотании.
• Перфорация пищевода с плевритом, медиастинитом, периэзофагитом. Наблюдается сразу или через несколько дней.
• Рвота с примесью крови.
• Отторжение и десквамация слизистой оболочки, которая омертвела.
• Жидкий стул.
• Стриктуры пищевода.

При осмотре глотки и ротовой полости можно увидеть покраснение, участки желеобразного омертвления тканей.

Неотложная помощь при отравлениях прижигающими веществами

Первая помощь при отравлении кислотами и щелочами заключается в быстром удалении прижигающего вещества из организма, местного лечения ожога и коррекции изменений в деятельности внутренних органов. В основе неотложной помощи лежит:

• Промывание желудка. Желательно это сделать при помощи толстого желудочного зонда с большим количеством воды. Промывание эффективно в первые шесть часов отравления, затем его эффективность снижается из-за того, что яд всасывается в организм. Через 12 часов с момента попадания яда внутрь организма эту процедуру не имеет смысла проводить. В качестве нейтрализующего средства при отравлении кислотами можно использовать альмагель или жженую магнезию. При отравлении щелочью используют лимонную кислоту.

Важно: ни в коем случае не рекомендуется использовать в качестве антидота обычную соду – она может вызвать расширение желудка и усилить кровотечение.

Крепкие кислоты (неорганические — соляная, серная, азот­ная и другие; органические — уксусная, щавелевая и др.) широко применяют во многих отраслях народного хозяйства, особенно в химической промышленности. Уксусную и щавелевую кислоты человек использует в быту почти ежедневно. Щавелевая кислота входит в состав ряда средств бытовой химии, применяемых для снятия ржавчины.

Смертельная доза крепких кислот при приеме внутрь — 30 — 50 мл.

Щелочи широко используют в производстве мыла, моющих средств, в химическом синтезе. Особо опасны едкий натр NaOH (каустическая сода, каустик), едкое кали КОН (поташ), гашеная (едкая) известь Са(ОН)₂, едкий барий Ва(ОН)₂. Перечисленные соединения — твердые кристаллические вещества, хорошо раство­римые в воде. К группе опасных щелочей относится также наша­тырный спирт NH₄OH — 10 % водный раствор аммиака.

Острые отравления кислотами и щелочами представляют один из наиболее распространенных видов острых бытовых интоксика­ций. Особенностью патологии является развитие ожоговой болез­ни химической этиологии вследствие прижигающего действия этих веществ на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей.

В зависимости от характера взаимодействия химического агента со слизистой оболочкой развивается коагуляционный некроз, когда происходит свертывание белков на поверхности, в слизи­стом слое — при воздействии кислых радикалов (кислоты), или коликвационный некроз — растворение, разжижение тканей (при действии щелочей). При отравлении кислотой поражение мы­шечных слоев обычно не развивается, так как коагулируемый белок предохраняет их от дальнейшего всасывания кислоты, сли­зистая оболочка при этом сухая, яркая. При действии щелочей процесс распространяется более глубоко, слизистая оболочка отечна, рыхла.

При отравлении органическими кислотами (в частности, ук­сусной) воздействие кислых радикалов более сходно со щелоча­ми. Около 70 % бытовых отравлений кислотами приходится на ук­сусную эссенцию.

Наиболее поражаемыми участками являются полость рта, глот­ки, пищевод, пилорическая часть желудка. Слизистая оболочка желудка страдает значительно больше при действии кислот. Ки­шечник поражается в меньшей степени, так как в нем присут­ствует нейтрализующий фактор (щелочное содержимое). При дей­ствии щелочей в большей степени страдает пищевод.

Определение степени поражения ожогом представляет значи­тельные трудности. Считается, что ожог полости рта, глотки, пище­вода, желудка соответствует 30 % поверхности тела.

Резорбтивное действие находится в зависимости от глубины и протяженности ожоговой поверхности. Наибольшим резорбтив-ным действием обладают органические кислоты, наименьшим — крепкие неорганические кислоты. При внедрении кислых или щелочных радикалов происходит изменение рН крови, циркули­рующей в области ожога. Кислые радикалы вызывают набухание оболочки эритроцитов, которая разрывается, вследствие чего сво-

бедный гемоглобин выходит в плазму — развиваются гемолиз и гемическая гипоксия.

Клиническая картина.При попадании кислот и щелочей внутрь развивается клиническая картина ожоговой болезни химической этиологии, для которой характерны пять основных клинических синдромов.

1. Ожоги пищеварительного тракта разной степени и протя­женности, наблюдаемые у всех пострадавших. Ожог проявляется болезненным глотанием, болезненностью по ходу пищевода. При ожоге желудка — болями в эпигастральной области, иногда в со­четании с умеренным мышечным напряжением брюшной стенки и с явлениями раздражения брюшины (реактивный перитонит). Возможен реактивный панкреатит, проявляющийся опоясыва­ющими болями, повышением содержания диастазы в моче, паре­зом кишечника.

Легкие и средней тяжести ожоги заканчиваются полной реге­нерацией слизистой оболочки, редко после ожога средней тяже­сти может развиться хронический поверхностный гастрит. Осо­бенность тяжелых ожогов — переход острого воспалительного про­цесса в хронический с развитием рубцовой деформации желудка или с переходом в хронический атрофический или, реже, гипер­трофический гастрит.

2. Выраженный болевой фактор, вызванный раздражением ре­цепторов обожженной слизистой оболочки, плазмопотеря, а так­же резкий метаболический ацидоз, приводящие к развитию экзо-токбического шока.

Шок протекает с характерной клинической симптоматикой: возбуждение, повышение артериального давления, цианоз губ, лица, акроцианоз (эректильная фаза шока, продолжительность которой зависит от длительности болевого фактора) сменяются заторможенностью, мраморностью кожных покровов, тахикарди­ей, снижением артериального давления, снижением объема цир­кулирующей крови (торпидная фаза шока).

3. Пищеводно-желудочные кровотечения, возможные в первые-вторые сутки (ранние кровотечения), при этом гастроскопиче-ское исследование обнаруживает диффузное поражение слизис­той оболочки с множественными кровоизлияниями.

При отравлении уксусной эссенцией выделяют ранние пер­вичные кровотечения, которые возникают вскоре после приема препарата и не бывают продолжительными, так как развивающа­яся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза.

Поздние пищеводно-желудочные кровотечения появляются в конце первой недели, вплоть до третьей недели после отравле­ния; они связаны с отторжением некротических участков ожого­вой поверхности с образованием кровоточащих язв.

4. Дыхательная недостаточность — механическая асфиксия мо­жет развиться в первые-вторые сутки в результате ожога гортани и отека связочного аппарата. Появляются одышка, цианоз и дру­гие симптомы механической асфиксии, требующие срочного про­ведения трахеостомии.

В более поздние сроки часто развиваются трахеобронхиты и пневмонии вследствие нарушения дренажной функции легких в связи с болезненным актом откашливания, ожога верхних дыха­тельных путей и аспирации в результате нарушения функции обож­женного надгортанника.

5. При выраженном резорбтивном действии (уксусная и другие органические кислоты) развивается гемолиз, клинически прояв­ляющийся изменением окраски мочи, которая приобретает крас­ный, коричневый, вишневый цвет.

Неотложная помощь.Включает в себя меры по раннему удале­нию токсических веществ и симптоматическую терапию, направ­ленную на лечение основных синдромов интоксикации.

1. Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом, холодной водой в количестве не менее 12—15 л. Наличие в желудочном со­держимом крови не является противопоказанием для промыва­ния желудка. Перед промыванием вводят подкожно 1 мл 2 % рас­твора промедола, 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,1 % рас­твора атропина.

2. Лечение болевого синдрома включает в себя введение нар­котиков (морфина, промедола, омнопона) по 1 мл подкожно 3 — 4 раза в сутки, холинолитиков (1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина) под­кожно 6 — 7 раз в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора глюкозы, 50 мл 2 % раствора новокаина) в вену 2 — 3 раза в сутки. Выраженный седативный эффект оказывает введе­ние в вену галоперидола 5 мг (1 мл 0,5 % раствора) и наркотика (1 мл омнопона, промедола) или 0,1 мг фентанила (2 мл 0,005 % раствора) и 5 мг дроперидола (2 мл 0,25 % раствора) 2 — 3 раза в сутки в 20 мл 5 —40 % раствора глюкозы.

3. При лечении ожогового шока основное внимание уделяют вос­становлению объема циркулирующей крови путем введения поли-глюкина, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия под контролем централь­ного венозного давления и объема циркулирующей крови. Общий объем вводимых растворов может достигать 10—15 л/сут.

Вводят сердечно-сосудистые средства, проводят новокаиновую паранефральную блокаду, левостороннюю вагосимпатическую блокаду.

4. Лечение гемолиза включает введение 500—1000 мл 10% и 20 % растворов глюкозы, 500—1500 мл 4 % раствора гидрокарбо-

ната натрия. Для выведения свободного гемоглобина в целях про­филактики острой почечной недостаточности проводят форсиро­ванный (осмотический) диурез после предварительной водной нагрузки с введением мочевины, маннитола, фуросемида.

5. Для местного лечения обожженной поверхности внутрь дают через каждый час по 20 мл микстуры (200 мл 10 % эмульсии под­солнечного масла, 2 г ампициллина, 2 г анестезина).

В целях профилактики рубцовой деформации пищевода и же­лудка в течение трех недель вводят антибиотики (пенициллин по 500 тыс. ЕД 6 —8 раз в сутки), гормоны (преднизолон по 50—150 мг 1 — 2 раза в сутки внутримышечно), спазмолитики (1 мл 0,1 % рас­твора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина подкожно 4—6 раз в сутки).

Химические ожоги кожи. В случае поражения кислотой или ще­лочью кожу обильно промывают проточной водой. После этого при ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смочен­ные 4 % раствором гидрокарбоната натрия; при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым 1 — 2 % раствором уксусной, лимон­ной или соляной кислоты.

Для предупреждения развития шока вводят обезболивающие средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят противошоковое лечение.

Химические ожоги глаз. Такие ожоги, особенно щелочами, от­личаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза. Уже через 15 мин после ожога щелочью ионы металлов обнаруживают во влаге передней камеры и в глубоких тканях глаза, вызывая в них необратимые изменения. Ожоги ще­лочами протекают более тяжело, так как приводят к глубокому некрозу тканей.

При щелочных ожогах в первые часы и даже дни создается ил­люзия, что они незначительны, но затем выявляются глубина и тяжесть поражения. Ожоги глаз могут привести к сращению век и век с глазным яблоком, рубцовому вывороту век, грубым бель­мам и даже гибели глаз.

Особенности клинического течения ожогов щелочами, кисло­тами и другими химически агрессивными веществами не имеют принципиального значения при оказании неотложной медицин­ской помощи. Ведущее значение имеют быстрота и активность пер­вой помощи пострадавшим.

Неотложная помощь заключается в срочном, длительном, тща­тельном промывании глаз струей воды — обязательно при откры­тых или вывернутых веках. После этого рекомендуется промыва­ние конъюнктивальной полости нейтрализующими растворами: при ожогах кислотами — 2 % раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочами — 2 % раствором борной кислоты или 0,1 % раствором уксусной кислоты.

С лечебной целью рекомендуется частое закапывание в глаза 20% раствора альбуцида, фурацилина 1:5000, 10% сульфапири-дазина, 0,3% гентамицина, пенициллина, закладывание за веки глазных мазей с антибиотиками или закапывание вазелинового масла. Для уменьшения болей нужно вводить в конъюнктиваль-ную полость анестетики, 20 % раствор глюкозы. Все капли зака­пывают часто, через каждые 5—10 мин, часто (через 2 ч) закла­дывают за веки мази, закапывают облепиховое масло.

При попадании в глаза препаратов бытовой химии обычно не требуется иной первой помощи, кроме обильного промывания водой.

Обезболивание, местные и общие противошоковые меропри­ятия, профилактику инфекционных осложнений при поражении глаз кислотами и щелочами проводят по принципам, общим для всех ожогов глаз.

Необходимо срочно направить пострадавшего к глазному врачу.

Помощь при отравлении кислотами — это своевременные, конкретные действия, направленные на устранение негативных последствий на организм пострадавшего. Отравиться опасными химическими соединениями человек может на работе, вредном производстве, в домашних условиях (на кухне, во время ремонта).

Общие черты интоксикации щелочами и кислотами

Несмотря на антагонистические свойства, щелочи и кислоты относятся к группе прижигающих химикатов органического или неорганического происхождения. Клиническая картина схожа. Проявления внешние, последствия поражения едких веществ выглядят как химические или термические ожоги.

Попадание ядов разделяют на:

• внутреннее отравление кислотами и щелочами (по неосторожности, намеренно с целью суицида), при котором страдают слизистые рта, пищевод, органы желудочно-кишечного тракта, возникают отеки дыхательных путей, токсичное воздействие на внутренние органы;
• наружное. Повреждается, отмирает кожный покров, наблюдается химический ожог, пострадавший человек чувствует резкую боль на пораженном участке, жжение. Возможно развитие ожогового, болевого шока.

Симптомы отравления

Основными причинами поражения прижигающими ядами во время производственного процесса становятся аварийные ситуации, несоблюдение регламента техники безопасности. В домашней обстановке – неправильное использование веществ по незнанию, неосторожности.

Воздействие агрессивных кислот, щелочей наружно и внутренне вызывает мгновенное разрушение поверхностных тканей, некроз, интоксикацию внутренних тканей, органов. Тяжесть, глубина поражения зависит от удельного количества, степени концентрации попавшего химического вещества. Признаки отравления химикатами выраженные, трудно спутать с другими.

Наиболее известны, распространены щелочные соединения: нашатырный спирт, силикат натрия, аммиак, известь негашеная, гашеная, сода каустическая. Часто люди, страдающие алкоголизмом в состоянии опьянения, принимают по ошибке нашатырный спирт.

Острый характер принимает заболевание, если вещество попало человеку внутрь или произошло вдыхание паров едких щелочей. О поражении организма щелочью свидетельствуют симптомы:

• острые болевые ощущения во рту, боль ощущается по пищеводу – в ЖКТ. Острота боли зависит от количества, концентрации попавшего едкого вещества;
• слизистая глотки, рта, гортань обожжены, человек не может глотать;
• появляется отек, гиперемия (покраснение от притока крови) органов;
• чувство сильнейшей жажды;
• возникает тошнота, рвота с кровью, диарея, свидетельствующие о разъедании стенок желудка, кишечника;
• разрушение стенок гортани, особенно при вдыхании паров. Влечет появление приступов асфиксии (удушья);
• появление шокового состояния может быть спровоцировано действием больших доз едких веществ;
• сбои в работе сердечно-сосудистой системы;
• некроз тканей, ожоги может вызвать попадание едких щелочей на кожу.

Симптомы отравлений парами щелочи:

1. На первых этапах: резь в глазах, слезы, удушливый кашель.
2. По мере развития токсического отека легких: усиление боли в груди, одышка, влажные хрипы в легких, кашель с кровавой пеной, сильная слабость, замедление сердечного пульса.

Утратой зрения грозит попадание опасных соединений на глаза. Даже после тщательного промывания органов зрения могут развиться отеки, конъюнктивит.

Распад продуктов щелочного отравления при вдыхании паров, попадании внутрь негативно сказывается на работе почек и печени, вызывая разрушительные процессы. Несвоевременно или неверно оказанная помощь повлечет летальный исход от болевого шока (характерно для первых часов после отравления) или отека легких, от кишечных кровоизлияний, явившихся следствием разрушения желудочных тканей.

По происхождению минеральные кислоты делятся на:

• органические – щавелевая, уксусная;
• неорганические – серная, соляная, азотная, синильная.

Поражение (при потреблении внутрь) органов пищеварения мало отличается от щелочного, оно похоже на ожог. Внешне можно определить какой кислотой отравился человек. Действие азотной на губах, во рту проявляется коркой желто-коричневого цвета. Такого же оттенка рвотные массы. Ожоги от соляной и серной – темного, почти черного цвета, рвота – коричневая с кровью. Ожоги уксусной дают сероватый, белесый налет, определяются по характерному запаху.

Симптомами поражения являются:

1. Острые боли в очаге попадания прижигающего яда.
2. Сильное слюноотделение, вызывающие обезвоживание. При попытке попить появляется рвота.
3. Ослабленное состояние больного, заторможенность, судороги, одышка.
4. Внутренние кровоизлияния свидетельствуют о разъедании тканей внутренних органов (желудка, кишечника).
5. Моча темная, с кровью, свидетельствует о поражении выводящих органов печени, почек. Удельный вес мочи уменьшается, вплоть до прекращения мочеиспусканий.

Правила оказания первой помощи

При отравлении щелочью, кислотой первая помощь должна быть неотложной, важна каждая минута. Нужно быстро вызвать врачей скорой помощи. Алгоритм действий во время ожидания медицинских работников:

• при наружном попадание на кожу обильно, в течении 15-20 минут промыть водой участок поражения. Щелочь нейтрализуется слабым раствором лимонной кислоты. Можно протереть ею после промывания места на коже;
• при поражении глаз, необходимо их тщательно и долго (15-20 минут) промыть водой, предварительно вывернув веки. Для обезболивания закапать каждый глаз 0,25% раствором Новокаина.

При попадании кислоты, щелочи внутрь:

1. Оценка целостности ЖКТ пострадавшего по симптомам. Запрещено вызывать рвоту, промывать желудок при нарушении целостности тканей ЖКТ.
2. Обильное полоскание очагов поражения (без попадания внутрь) чистой водой или разбавленным 1:1 молоком с водой.
3. Положить лед на область желудка. Уменьшит вероятность внутренних кровоизлияний.
4. Для облегчения болевых ощущений давать потерпевшему кубики льда.

Антидоты и их использование

После происшествия важно правильно оценить состояние больного, ввести антидоты:

• хорошим противоядием от уксуса является Альмагель, известковая вода или жженая магнезия;
• патогенез отравления кислотой подразумевает сворачивание (гемолиз) эритроцитов в крови. Остановить механизм кристаллизации эритроцитов поможет введение внутривенно 4% раствора бикарбоната натрия, раствора глюкозы, солевые растворы;
• спазмы дыхания остановит атропин, орошают горло преднизолоном, гидрокортизоном;
• для лечения ацидоза (посинения) рекомендуется введения внутривенно Трисамина.
• кортикостероиды применяют для остановки шокового состояния.

Последующая терапия после проведения гастроскопии в клинике симптоматическая. Назначается прием обезболивающих препаратов, антибиотиков. Промывание крови искусственной почкой (гемодиализ).

Промывание желудка при отравлении

Промывание желудка — процедура в протоколе оказания помощи отравившемуся человеку. Перед процедурой обязательно дать анальгетик пострадавшему.

При отравлении кислотами для промывания используют 6-10 л раствора жженой магнезии (20 г на 1 литр теплой воды) или известковую воду. Щелочное отравление промывают 1% раствором кислоты (уксусной, лимонной).

При промывании следует использовать зонд, смазанный перед введением вазелиновым маслом. Во время процедуры возможно наличие кровяных примесей.

Возможные осложнения

Осложнения зависят от степени полученного ожога. Благоприятен исход при 1, 2 степени.

При тяжелых случаях развиваются инфекции, как следствие отмирание тканей. Пожизненно могут быть нарушены работы внутренних органов: сердца, пищеварения, печени, почек, центральной нервной системы. Человек может остаться инвалидом. Чтобы не допустить последствий, необходимо своевременно диагностировать состояние, оказать пострадавшему первую помощь.

Отравление щелочами — это патологическое состояние, вызванное приемом внутрь едкого натра, концентрированного нашатырного спирта, поташа, каустической соды. В редких случаях отмечаются ингаляционные формы поражения. Симптомы включают следы химического ожога во рту и вокруг него, выраженный болевой синдром, отек верхних дыхательных путей и пищевода, шоковое состояние. Патология диагностируется на основании анамнеза и результатов фиброгастроскопии. Вспомогательные методы — клинический и биохимический анализ крови, при необходимости — КТ, МРТ. Специфическое лечение предусматривает анальгезию, назначение гемостатических, антибактериальных, регенерирующих средств, промывание желудка.

МКБ-10

Общие сведения

На долю щелочных ожогов приходится около 15-20% от общего числа отравлений прижигающими ядами. Наиболее распространены поражения, вызванные приемом нашатырного спирта внутрь. Летальность при этом составляет около 5%, смертельная доза 10% аммиака — 50-100 мл. В конце XIX века большинство подобных отравлений было вызвано каустической содой, которая широко использовалась в качестве гигиенического средства. Погибала почти половина больных, остальные становились глубокими инвалидами. Сегодня такие случаи мало распространены, потому что вещество вышло из употребления. Чаще встречается отравление щелочами, вызванное новыми моющими средствами, водородный показатель которых близок к 10.

Причины

• Попытки вытрезвления. Распространенным народным способом быстрого протрезвления после приема алкоголя считается употребление нескольких капель нашатырного спирта в стакане воды. При использовании чрезмерно концентрированных растворов возможна травматизация тканей желудочно-кишечного тракта.
• Суицид. На долю попыток самостоятельного ухода из жизни приходится не более 0,5% от общего количества случаев. Отравление щелочами как способ самоубийства выбирают редко, при этом пациенты стараются выпить максимально возможный объем яда. Ожоги у них имеют большую площадь и глубину.
• Производственные аварии. При выбросе щелочных составов в воздух промышленной зоны возникают преимущественно ингаляционные отравления работников. Происходит поражение дыхательных путей, наружных слизистых оболочек. Летальность сравнительно невысокая. Основная причина смерти — токсический отек легких, респираторная недостаточность.

Патогенез

При контакте щелочей с живыми тканями происходит образование гидроксидных ионов, которые обладают деструктивным влиянием. Жиры омыливаются, белковые субстраты клеток подвергаются растворению, синтезируются альбуминаты. Образования струпа, препятствующего дальнейшему проникновению яда, не происходит. Отравление щелочами характеризуется более глубоким поражением по сравнению с кислотными ожогами. Страдает преимущественно пищевод. Кислота, содержащаяся в желудке, обладает нейтрализующим действием и препятствует возникновению травмы.

После всасывания соли, образующиеся в результате трансформации щелочной составляющей, становятся причиной алкалоза. Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется судорожная готовность. Синтезируются нерастворимые фосфаты, что приводит к снижению концентрации ионизированного кальция. Ухудшается мозговой и коронарный кровоток, происходит нарушение гемодинамики. В дальнейшем развивается симптоматика, вызванная токсическим влиянием продуктов, образующихся в результате расщепления некротизированных тканей.

Классификация

Отравление щелочами разделяется по виду агента (нашатырный спирт, едкий натр, каустическая сода), степени тяжести (легкое, тяжелое, средней тяжести), локализации травмы (преимущественное поражение ротовой полости, пищевода, дыхательных путей), стадии (токсикогенная, соматогенная). Также используется деление по наличию осложнений (осложненные перфорацией, присоединением инфекции, шоком). Наиболее распространенным параметром классификации считается глубина ожога:

• I степень. Поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки ротовой полости и пищевода. Тяжелых последствий не имеет, восстанавливается без формирования стриктур и рубцовых изменений. Возникает при употреблении незначительного количества токсиканта с невысокой концентрацией.
• II степень. Характеризуется обширным некрозом эпителия, процесс затрагивает слизистую оболочку по всей ее толще. Не сопровождается отдаленными последствиями, однако требует более длительного времени для восстановления. Происходит в ситуациях, когда период контакта с ядом не превышает 30-60 секунд (быстро оказанная помощь).
• III степень. Вовлекается не только слизистая, но и мышечные слои органа. При тяжелых повреждениях отмечается поражение параэзофагеальной клетчатки, близлежащих органов. Обычно сопровождается развитием шока, значимых системных нарушений. Впоследствии приводит к образованию посттравматического стеноза. Встречается при суицидальных попытках и случайном употреблении большого объема токсиканта.

Симптомы отравления щелочами

Отравление проявляется резкой болью во рту, за грудиной сразу после приема яда. Пациент испуган, мечется. Возникает психомоторное возбуждение, обусловленное страхом и выраженным болевым синдромом. Иногда после получения травмы развивается рвота. Отмечается усиление саливации, слюнотечение. Через 30-60 минут появляются признаки отека пищевода: затрудненное и болезненное глотание, чувство давления. Струп на губах и подбородке, характерный для поражения кислотами, отсутствует.

Повреждения, соответствующие III степени тяжести, нередко сопровождаются шоком. В эректильной фазе пострадавший проявляет нездоровую активность, не осознает опасности полученных повреждений. В торпидной возникает угнетение сознания, ослабление гемодинамики, централизация кровообращения. Кожа бледная или мраморная, АД резко снижено, самостоятельное дыхание сохранено или нарушено. Определяется компенсаторная тахикардия, которая сменяется брадикардией.

Отравление щелочами ингаляционного типа приводит к усиленному слезотечению, гиперемии конъюнктивы глаз. У пациента развивается кашель, приобретающий лающий характер при отеке гортани. Значительное сужение просвета ВДП становится причиной респираторной недостаточности по механическому типу: затруднение вдоха и выдоха, диффузный цианоз, включение в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, крыльев носа. На фоне отека легких к клинической картине добавляются влажные хрипы, пена изо рта.

Осложнения

Основное осложнение химических ожогов — перфорация пищевода с развитием медиастинита. Встречается у 1-2% больных на стадии расщепления некротических масс и у 0,4-0,5% пострадавших, перенесших процедуру ФГДС. Характеризуется формированием эмфиземы, появлением крови в рвотных массах, усилением болезненности. При гнойном характере процесса возникают признаки общетоксического синдрома: гипертермия, общее ухудшение самочувствия, ломота и боль в мышцах, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Нельзя исключить развитие инфекционно-токсического шока.

Еще одним распространенным осложнением считается кровотечение. Выявляется преимущественно на стадии заживления ожогов, при нарушении рекомендованной диеты. Наблюдается при травмах III степени. Отсроченное последствие, диагностируемое у 40-50% больных, перенесших массивные химические поражения — пищеводные стриктуры. Они формируются через 0,5-2 года, сопровождаются полной или частичной непроходимостью органа. Существуют данные о малигнизации рубцов, однако такие случаи единичны.

Диагностика

Отравление щелочами на догоспитальном этапе устанавливает бригада скорой медицинской помощи. После прибытия в стационар диагноз подтверждает врач-токсиколог с привлечением эндоскопистов и консультанта-хирурга. Дифференциальная диагностика производится с отравлениями другими прижигающими веществами, преимущественно кислотами. Требуются следующие обследования:

• Физикальное. Реализуется при первом контакте с больным и при его поступлении в стационар. Обнаруживаются характерные клинические признаки поражения. АД выше 140/90, при шоке — менее 80/50мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 90-120 ударов/минуту. Пациент испуган, отмечается суетливость поведения.
• Аппаратное. Основной метод — ФГДС. В пищеводе выявляются признаки расплавления тканей, отек, гиперемия, зоны фибриноидного некроза, изъязвления. Более всего поражены места физиологических сужений. При массивных глубоких ожогах исследование затруднено. На рентгенограмме могут присутствовать признаки разрыва органа.
• Лабораторное. Изучение КЩС свидетельствует о падении содержания плазменного кальция ниже 2 ммоль/л, сдвиге кислородного показателя в сторону алкалоза. Общий анализ крови позволяет определить неспецифические признаки воспаления — лейкоцитоз, рост СОЭ. На поздних этапах возможно увеличение показателей креатинина, мочевины. В коагулограмме обнаруживаются изменения, свойственные ДВС-синдрому.

Лечение отравления щелочами

До приезда бригады СМП запрещается вызывать у пострадавшего рвоту – это способствует увеличению глубины ожогов и повышает риск перфорации. Не следует давать активированный уголь, поскольку щелочи на нем не сорбируются, а прохождение твердых таблеток через пищевод способствует его дополнительной травматизации. Пациенту необходимо придать полусидячее положение, успокоить, дать выпить некипяченое молоко или белковую воду. Полностью укладывать больного не рекомендуется, так как это способствует развитию эзофагеального рефлюкса.

Промывание желудка производится через зонд, применяют чистую воду или смесь, состоящую из 50% воды и аналогичного количества молока. Перед введением катетер требуется обильно смазать стерильным вазелином. После процедуры в желудок вводят растительное масло, которое способствует трансформации щелочи в мыло. Делать это необходимо естественным путем, чтобы вещество проходило по пищеводу, смягчая его и нейтрализуя токсин. Перед началом процедуры показана анальгезия с использованием наркотических препаратов.

Для профилактики ранних кровотечений допускается вливание гемостатических средств. Выраженный отек глотки является показанием для внутривенного введения глюкокортикостероидов или местного орошения ими тканей. При шоковых состояниях применяется адреналин, дофамин, искусственная респираторная поддержка, аппаратный мониторинг. Госпитализация в отделение общего профиля осуществляется при среднетяжелых и легких травмах, в реанимацию — при значительном нарушении витальных функций.

Отравление щелочами требует проведения гемостатической, противовоспалительной, обезболивающей и антитоксической терапии. С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибиотики. Для удаления токсинов используют форсированный диурез. При необходимости назначают гепатопротекторные средства, спазмолитики, антикоагулянты, гормоны. Пациент должен соблюдать диету, первые 2 недели показан стол №1а или парентеральное питание, с 3 по 4 неделю — №1б, далее №1 по Певзнеру.

Оперативная коррекция осуществляется на острой стадии болезни, если у больного присутствуют признаки перфорации пищевода. Кроме того, хирургическим путем может производиться гемостаз. Как правило, используется эндоскопический доступ. Необходимый участок обкалывают сосудосуживающими средствами или прижигают нитратом серебра. Через несколько лет после выписки пациенту может потребоваться пластика пищевода по поводу частичной непроходимости органа из-за стриктур.

Прогноз и профилактика

При отравлении щелочами, вызвавшем ожоги I-II степени, прогноз для жизни благоприятный. Слизистая оболочка обычно восстанавливается полностью, среднее время пребывания в стационаре составляет 21 день. Тяжелые травмы в 27% случаев сопровождаются выраженными системными нарушениями, полиорганной недостаточностью. Даже при своевременно и грамотно оказанной первой помощи летальность превышает 25-30%. Если с момента происшествия до начала терапевтических мероприятий прошло более 1-2 часов, процент смертности повышается до 35-40%.

Чтобы предотвратить отравление щелочами, необходимо отказаться от хранения этих веществ вместе с пищевыми продуктами. Рекомендуется держать бытовую химию в заводской таре, под замком, без доступа для детей, глубоких стариков, страдающих деменцией, лиц с неуравновешенной психикой. На производстве рабочие, контактирующие с отравляющими веществами, обязаны применять средства индивидуальной защиты органов дыхания: респираторы, противогазы.

Читайте также: